ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tujuan

Umum

•          Mampu melakukan asuhan keperawatan pada anak

Khusus

•          Melakukan pengkajian pada anak

•          Melakukan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada anak

•          Merencanakan tindakan keperawatan pada anak

•          Melaksanakan tindakan keperawatan pada anak

•          Melaksanakan evaluasi keperawatan pada anak

1.      Pengkajian

a.       Anamesa  (Wawancara)

•          Identitas pasien

•          Keluhan Utama

•          Riwayat kesehatan

•          Riwayat imunisasai, tumbang, nutrisi, reaksi hospitalisasi

•          Pola hidup: pada anak ( makan, Bak/Bab, istirahat, dll)

b.      Pemeriksaan fisik (I,P,P,A)

•          Kesadaran

•          Tanda-tanda vital, antropometri

•          Fungsi organ tubuh: muskuluskeletal, integumen, fungsi sensori: pendengaran, pengecapan, penglihatan, perabaan, sistem pencernaan, sistem cardio vaskuler, sistem pernafasan dan sistem persyarafan.

c.       Pemeriksaan psikologis, sosialogis,  dan spiritual

•          Mental, Spiritual

•          Emosi

•          Prilaku dll

d.      Pemeriksaan Penunjang

•          Foto rongent : Thorak, Ct Scan dll

•          Pemeriksaan laboratorium

•          Darah: darah lengkap, kimia darah , dll

•          Urine, Feses, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.

 Analisis data

No.	Data (DS dan DO)	Masalah keperawatan	Penyebab/ etiologi
1.	Data Subyektif: a.       Pasien/klg mengatakan lendir sudah keluar b.      Pasien/klg mengatakan nafasnya agak susah terasa ada yg menganjal di leher c.       Keluar lendir sedikit-sedikit kental Data Obyektif: a.       Ada batuk b.      Suara paru rongki bawah kanan dan kiri c.       RR: 36 x/mnt d.      Keluar lendir sedikit e.       Karekteritik sekret: Putih kekuningan, kental f.       Pasien terlihat gelisah g.       Hasil Foto Thorak: adanya infeksi (Pneumonia)	Bersihan Jalan Nafas tidak efektif	Adanya Sekret/penumpukan sekret

2.      Rumusan diagnose keperawatan

}  Diganosa berdasarkan data dan kondisi pasien terkini

}  Diagnosa: Aktual, Risiko/Potensial

Contoh:

ü  Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

ü  Risiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

}  Rumusan: P : E : S

}  Tentukan Prioritas Masalah (Dx Kep)

            > Mengancam Jiwa

            > Hirarkhi Maslow

            > Saat ini dan terkini (Here and Now)

3.      Rencana asuhan keperawatan

Langkah

•          Penetapan tujuan

•          Mengidentifikasi sumber-sumber

•          Menetapkan alternatif pendekatan

•          Memilih intervensi

•          Menetapkan prioritas

Tujuan

•          Meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan pasien

•          Mencegah terjadinya komplikasi

•          Meningkatkan kemampuan dan kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya dan menyelesaikan masalah kesehatan

•          Mencegah terjadinya penyebaran penyakit

Kriteria Tujuan

•          Spesific

•          Bisa di ukur

•          Bisa dicapai

•          Realistik

•          Ada batas waktu

Rencana keperawatan

No.	Diagnose keperawatan	Tujuan Kriteria Hasil (evaluasi)	Intervensi keperawatan	Ket.
1.	Bersihan jalan nafas tdk efektif b.d adanya  sekret .	Tujuan: Bersihan Jalan nafas efektif/Adequat setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Kriteria Hasil -          Akumulasi skret berkurang/minimal -          Skret  mudah keluar -          Batuk efektif -          Suara nafas Vesikuler -          Tidak gelisah -          Hasil Foto thorak: Tanda infeksi minimal	Mandiri: Monitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret Berikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang diberikan. Monitor dan melakukan pencatatan karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya bila terdapat skret yang keluar melalui hidung/mulut. Kolaborasi : Nebulizer ventolin 1/2 ampul + Nacl 0,9% 2,5 cc/24 jam Memberikan obat Antibiotik:  (Cefriaxon 2 x 500 mg /IV)

4.      Catatan tindakan keperawatan

Tgl dan Jam	Dx keperawatan	Implementasi  Keperawatan	Evaluasi Respon (SOAP)	T.T
2/04/2012 Jam 09.00	Bersihan jalan nafas tdk efektif b.d adanya sekret	§  Auskultasi suara paru dan identifikasi adanya rongki §  Membuat posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi kanan §  Mengobservasi dan mencatat karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya saat sekret keluar §  Memberikan Nebulizer ventolin 1/2 ampul + Nacl 0,9% 2,5 cc/24 jam	Subyektif: -Pasien mengatakan nafasnya lebih nyaman dan longgar -          Banyak keluar lendir warna putih, kental saat batuk Obyektif: -          Rongki bawah paru kanan dan kiri -          RR: 25 x/mnt -          Sekret lkeluar: warna putih, kental, 3 cc, -          Ada Batuk Analisa: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi Planning: Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret dilanjutkan Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian dilanjutkan Mengobservasi dan mencatat karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya saat sekret keluar, dilanjutkan Nebulizer  ventolin 1/2 ampul + Nacl 0,9% 2,5 cc/24 jam Modifikasi: Lakukan latihan batuk efektif

Catatan perkembangan keperawatan

Tgl dan Jam	Diagnosa Kep	Evaluasi (SOAP)	T.T
04/04/2012 Jam 08.00	Bersihan jalan nafas tdk efektif b.d akumulasi skret	Subyektif: -Pasien mengatakan nafasnya lebih nyaman dan longgar -          Skret/Lendir sudah berkurang Obyektif: -          Rongki tidak ada -          Suara paru vesikuler -          RR: 22 x/mnt -          Sekret keluar sedikir ence: warna putih -          Batuk kadang-kandang Analisa: Masalah bersihan jalan nafas teratasi Planning: Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret dilanjutkan Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian dilanjutkan Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang diberikan dilanjutkan Mengobservasi dan mencatat karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya saat sekret keluar, dilanjutkan Lakukan latihan batuk efektif  (Hentikan) Nebulizer ventolin 1/2 ampul + Nacl 0,9% 2,5 cc/24 jam (sesuai hasil kolaborasi) obat Antibiotik:  Cefriaxon 2 x 500 mg/IV (Sesuai hasil kolaborasi)

5.      Evaluasi

yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan diberikan di sebut evaluasi formatif ( evaluasi perkembangan pasien sehari – hari) dan evaluasi yang dilakukan pada akhir asuhan keperawatan diberikan disebut evaluasi sumatif (kondisi pasien baik/sehat, pasien di pindahkan keruang rawat biasa/pasien boleh pulang).

Standar evaluasi

Kriteria:

•       Setiap tindakan dilakukan evaluasi

•       Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan

•       Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan

•       Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan

•       Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.

ASKEP DIARE

A.     Konsep Medis DIARE

1.      Pengertian
Beberapa pengertian diare:

a.      Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja         berbentuk cairan atau setengah            cairan, dengan demikian   kandungan air pada tinja lebih             banyak dari keadaan normal    yakni 100-200 ml sekali         defekasi  (Hendarwanto, 1999).

b.      Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar           encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

c.       Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna    hijau    atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 1997).

2.      Penyebab

      1. Faktor infeksi
      2. Faktor Malabsorbsi
      3. Faktor Makanan
      4. Faktor Psikologis

3.      Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

1. Gangguan osmotik
2. Gangguan sekresi
3. Gangguan motilitas usus

4.      Manifestasi Klinis

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut.Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut.

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

5.      Penatalaksanaan
Prinsip Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diare akut

1.         Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
2.         Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.
3.         Memberikan terapi simtomatik
4.         Memberikan terapi definitif.

DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO

Yang dinilai	SKOR
	1	2	3
Keadaan umum	Baik	Lesu/haus	Gelisah, lemas, mengantuk, hingga syok
Mata	Biasa
Mulut	Biasa	Cekung	Sangat cekung
Pernapasan	˂30x/menit	30-40x/menit	˃40x/menit
Turgor	Baik	Kurang	Jelek
Nadi	˂120x/menit	120-140x/menit	˃140x/menit

Skor :    6      : tanpa dehidrasi

           7 – 12 : dehidrasi ringan-sedang

           ≥ 13   : dehidrasi berat

Kebutuhan cairan

Berdasarkan Pengukuran Antropometrik

ü  0 s/d 10 kg = 100 cc / KgBB / hari

ü  10 – 20 kg = 1000 cc + 50 cc / KgBB / hari

ü  > 20 kg = 1500 + 20 cc / KgBB / hari

Berdasarkan nilai Haematokrit

ü  Volume darah normal × (volime darah normal X HtAwal) = ……… cc

                                                   HtTerukur

ü  Ht awal = normal = 40 – 45 %

ü  Volume darah :

   Premature = 95 cc / KgBB

   Matur = 85 cc / KgBB

   Infant = 80 cc / KgBB

   Dewasa :          Pria = 75 cc / KgBB

                           Wanita = 65 cc / KgBB

Berdasarkan BJ plasma

BJPlasma – 1,025  ×  BB × 4 cc = ... Cc

  0,001

 

Menurut DARROW
- < 3 kg ; 175cc/kgBB/hr
- 3 – 10 kg ; 105 cc/kgBB/hr
- 10 – 15 kg ; 85cc/kgBB/hr
- > 15 kg ; 65 cc/kgBB/hr

PERHITUNGAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK / BAYI

Menurut WHO

ü  < 2 tahun

            System 24 jam

            4 jam I : 5 tts / KgBB / menit

            20 jam II : 3 tts / KgBB / menit

ü  > 2 tahun

            System 8 jam

            1 jam I : 10 tts / KgBB / menit

            7 jam II : 3 tts / KgBB / menit

ü  PEM

            System 24 jam

            1 jam I : 7 tts / KgBB / menit

            13 jam II : 1½ tts / KgBB / menit

Menurut IWL & SWL

ü  Dewasa 55 – 60 % BB

ü  Anak 60 – 70 % BB

ü  Bayi 75 – 80 % BB

IWL

ü  Bayi = 30 – 50 cc / KgBB / hari

ü  Anak = (30 – Usia) cc / KgBB /hari 

ü  Dewasa = 8 – 10 cc / KgBB / hari

ü  Jika terjadi peningkatan ST

            IWL = A + 200 cc (STsi – STN)

SWL =

ü  Urine = 1 – 2 cc / KgBB / jam

            Untuk infant – toddler (0 – 3 tahun) = 2 cc / KgBB / jam

            Untuk > 3 tahun = 1 cc / KgBB / jam

ü  Feces = 200 / 1X

ü  Muntah = 100 cc / 1X

RUMUS MENGHITUNG TETES INFUS

F  Lama Infus Macro/Micro
lama infus = (jumlah cairan X faktor tetesan)
                              (tts/mnt X 60)

F  Tetes Infus Macro/Micro
tts/mnt = (jumlah cairan X faktor tetesan) 
                       (lama infus X 60)

Keterangan:
Faktor tetesan infus bermacam-macam, hal ini dapat dilihat pada label infus.

            Micro 1 ml = 60 tetes

            Macro 1 ml = 20 tetes dan ada yang 1 ml = 15 tetes.

B.     Konsep keperawatan DIARE

1.      Pengkajian

a.       Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada umumnya anak masuk Rumah Saki dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik            disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dpt bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain     yang mungkin didapatkan adalah napsu makan          menurun, suhu badan  meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan             kesadaran

c.       Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Meliputi pengkajian riwayat :

1.      Prenatal
Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur, post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan serta imunisasi.

2.      Natal
Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang yang menolong persalinan, penyulit persalinan.

3.      Post natal
Berat badan nomal 2,5 Kg – 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada kelainan kongenital.

4.      Feeding
Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan, peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding (vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin dan mineral atau suplemen lain.

5.      Penyakit sebelumnya
Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat, respon emosi terhadap rawat inap sebelumnya.

6.      Alergi
Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-obatan, binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah

7.      Obat-obat terakhir yang didapat
Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian.

8.      Imunisasi
Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3 tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian tubrkulin test dan reaksinya.

9.      Tumbuh Kembang
Berat waktu lahir 2, 5 Kg – 4 Kg. Berat badan bertambah 150 – 200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini terjadi sampai 6 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7 bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan.

d.      Riwayat Psikososial
Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada kedua orang tuanya dan sangat histeris jika dipisahkan dengan orang tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar bermain dengan teman sebaya.

e.       Riwayat Spiritual
Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya berdoa.

f.       Reaksi Hospitalisasi

1.      Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga dan lingkungan yang dikenal, perasaan tidak aman, cemas dan sedih

2.      Perubahan pola kegiatan rutin

3.      Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi

4.      Kehilangan otonomi

5.      Takut keutuhan tubuh
Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari dunianya dan terbatasnya kesempatan untuk melaksanakan kesenangannya

g.       Aktivitas Sehari-Hari

1.      Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari

2.      Output cairan :

a.       IWL (Insensible Water Loss)

1)      Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam

2)      Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc               (suhu tubuh – 36,8 oC)

b.      SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang dapat diamati, misalnya berupa  kencing dan faeces. Yaitu :

1)      Urine : 1 – 2 cc / Kg BB / 24 jam

2)      Faeces : 100 – 200 cc / 24 jam

c.       Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training.

h.      Pemeriksaan Fisik

a)      Tanda-tanda vital

b)      Antropometri
Berat badan, Tinggi badan, Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut.

c)      Pernafasan
Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan bunyi nafas tambahan.

d)      Cardiovasculer
Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan lemah.

e)      Pencernaan
Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer

f)       Perkemihan
Volume diuresis menurun.

g)      Muskuloskeletal
Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan.

h)      Integumen
lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek

i)        Endokrin
Tidak ditemukan adanya kelaianan.

j)        Penginderaan
Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan

k)      Reproduksi
Tidak mengalami kelainan.

l)        Neorologis
Dapat terjadi penurunan kesadaran.

2.      Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a.       Motorik Kasar
Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju dengan bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga.

b.      Motorik Halus
Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok gigi

c.       Personal Sosial
Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya.

3.      Diagnosa Keperawatan

a)      Kekurangan volume cairan b.d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual).

b)      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.

c)      Nyeri (akut) b.d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

d)      Kecemasan keluarga b.d perubahan status kesehatan anaknya

e)      Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b.d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

f)       Kecemasan anak b.d perpisahan dengan orang tua, lingkungan yang baru

4.      Rencana Keperawatan

Dx.1  Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual)

Tujuan   :    Kebutuhan cairan akan terpenuhi dengan kriteria tidak ada tanda-tanda dehidrasi    

Intervensi

1.      Berikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan program rehidrasi

2.      Pantau intake dan output.

3.      Kaji tanda vital, tanda/gejala dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium

4.      Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif

Rasional

1.      Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti cairan yang keluar bersama feses.

2.      Memberikan informasi status keseimbangan cairan untuk menetapkan kebutuhan cairan pengganti.

3.      Menilai status hidrasi, elektrolit dan keseimbangan asam basa

4.      Pemberian obat-obatan secara kausal penting setelah penyebab diare diketahui

Dx.2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.

Tujuan   :  Kebutuhan nutrisi  terpenuhi dengan kriteria terjadi peningkatan bera badan

Intervensi

1.      Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.

2.      Pertahankan status puasa selama fase akut (sesuai program terapi) dan segera mulai pemberian makanan per oral setelah kondisi klien mengizinkan

3.      Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program diet

4.      Memenuhi kebutuhan nutrisi

5.      Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral sesuai indikasi

Rasional

1.      Menurunkan kebutuhan metabolik

2.      Pembatasan diet per oral mungkin ditetapkan selama fase akut untuk menurunkan peristaltik sehingga terjadi kekurangan nutrisi.

3.      Pemberian makanan sesegera mungkin penting setelah keadaan klinis klien memungkinkan.

4.      Mengistirahatkan kerja gastrointestinal

5.      Mengatasi/mencegah kekurangan nutrisi lebih lanjut

Dx.3  : Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Tujuan :     Nyeri berkurang dengan kriteria tidak terdapat lecet pada perirektal

Intervensi

1.      Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.

2.      Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres hangat abdomen

3.      Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit

4.      Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi

5.      Kaji keluhan nyeri dengan Visual Analog Scale (skala 1-5), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal

Rasional

1.      Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi nyeri

2.      Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan koping

3.      Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi

4.      Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan sesuai indikasi klinis

5.      Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya

Dx.4 : Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya.

Tujuan   :  Keluarga mengungkapkan kecemasan berkurang.

            Intervensi

1.      Dorong keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme koping yang tepat.

2.      Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama

3.      Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.        

Rasional

1.      Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan alternatif pemecahan masalah

2.      Membantu menurunkan stres dengan mengetahui bahwa klien bukan satu-satunya orang yang mengalami masalah yang demikian

3.      Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu peningkatan kecemasan

Dx.5  : Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

Tujuan   :    Keluarga akan mengerti tentang penyakit dan pengobatan anaknya, serta mampu mendemonstrasikan perawatan anak di rumah.

Intervensi

1.      Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan tentang penyakit dan perawatan anaknya.

2.      Jelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibatnya terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari aktivitas sehari-hari.

3.      Jelaskan tentang tujuan pemberian obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian serta efek samping yang mungkin timbul

4.      Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi

Rasional

1.      Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.

2.      Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan partisipasi keluarga klien dan keluarga dalam proses perawatan klien

3.      Meningkatkan pemahaman dan partisipasi keluarga klien dalam pengobatan.

4.      Meningkatkan kemandirian dan kontrol keluarga klien terhadap kebutuhan perawatan diri anaknya

Dx. 6 : Kecemasan anak b.d Perpisahan dengan orang tua, lingkugan yang baru

Tujuan     :    Kecemasan anak berkurang dengan kriteria memperlihatkan tanda-tanda kenyamanan

Intervensi

1.      Anjurkan pada keluarga untuk selalu mengunjungi klien dan berpartisipasi dalam perawatn yang dilakukan

2.      Berikan sentuhan dan berbicara pada anak sesering mungkin

3.      Lakukan stimulasi sensory atau terapi bermain sesuai dengan ingkat perkembangan klien

Rasional

1.      Mencegah stres yang berhubungan dengan perpisahan

2.      Memberikan rasa nyaman dan mengurangi stress

3.      Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan secara optimun

Contoh kasus

1.      By.“A”  umur 8 bulan BB 8 kg MRS dengan BAB encer frekuensi 4x disertai muntah frekuensi 2x, Pernafasan 30 x/mnt, suhu 38,2°C,  Nadi 124 x/mnt, KU. gelisah,  mata cekung, mulut kering, turgor jelek.Pertanyaan :

1.      Apakah By “A” mengalami dehidrasi? kalau ya dehidrasi apa?

2.      Berapa cc kehilangan cairan By”A”?

3.      Jika By”A” dipasang IVFD RL 40 tts/mnt menggunakan infuset makro, maka berapa lama       cairan infus tsb habis ?

2.      Seorang pasien anak memerlukan rehidrasi dengan 500 ml (1 botol) dalam 12 jam dengan menggunakan infuset micro maka tetesan per menit berapa ?

ASKEP ANAK DHF

A.     Konsep medis

1.      Pengertian

a.       Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ).

b.      Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman, 1990).

c.       DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir, Patrick manson, 2001).

2.      Etiologi

1)      Virus dengue sejenis arbovirus.

2)      Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif, Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke II, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Virus dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap in ktivitas oleh diatiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 oC. Keempat serotif tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotif ke 3 merupakan serotif yang paling banyak.

3.      Patofisiologi
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut.
Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah.

4.      Tanda dan gejala

1.      Demam tinggi selama 5 – 7 hari.

2.      Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.

3.      Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis, hematoma.

4.       Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.

5.       Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.

6.       Sakit kepala.

7.      Pembengkakan sekitar mata.

8.      Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.

9.      Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).

5.       Pemeriksaan penunjang

Ø  Darah

1.      Trombosit menurun.

2.      HB meningkat lebih 20 %

3.      HT meningkat lebih 20 %

4.      Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3

5.      Protein darah rendah

6.      Ureum PH bisa meningkat

7.      NA dan CL rendah

Ø  Serology : HI (hemaglutination inhibition test). Rontgen thorax : Efusi pleura. Uji test tourniket (+)

6.      Penatalaksanaan

a.       Tirah baring

b.      Pemberian makanan lunak

c.       Pemberian cairan melalui infuse

d.      Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik

e.       Anti konvulsi jika terjadi kejang

f.       Monitor tanda-tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, Nadi, RR).

g.       Monitor adanya tanda-tanda renjatan

h.      Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut

i.        Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.

B.     Konsep keperawatan

1.      Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal yang dilakukan perawat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan sebelum melakukan asuhan keperawatan . pengkajian pada pasien dengan “DHF” dapat dilakukan dengan teknik wawancara, pengukuran, dan pemeriksaan fisik. Adapun tahapan-tahapannya meliputi :

1)      Mengidentifikasi sumber-sumber yang potensial dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.

2)      Kaji riwayat keperawatan.

3)      Kaji adanya peningkatan suhu tubuh ,tanda-tanda perdarahan, mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi, tanda-tanda syok (denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan lembab terutama pada ekstrimitas, sianosis, gelisah, penurunan kesadaran).

2.       Diagnosa keperawatan

1)      Gangguan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan , muntah dan demam.

2)      Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.

3)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan.

3.      Intervensi

Diagnosa 1. : Gangguan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan , muntah dan demam.
Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi
Kriteria hasil :
Volume cairan tubuh kembali normal
Intervensi :

1)      Kaji KU dan kondisi pasien

2)      Observasi tanda-tanda vital ( S,N,RR )

3)      Observasi tanda-tanda dehidrasi

4)      Observasi tetesan infus dan lokasi penusukan jarum infuse

5)      Balance cairan (input dan out put cairan)

6)      Beri pasien dan anjurkan keluarga pasien untuk memberi minum banyak

7)      Anjurkan keluarga pasien untuk mengganti pakaian pasien yang basah oleh keringat

Diagnosa 2. : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
Tujuan : Hipertermi dapat teratasi
Kriteria hasil :
Suhu tubuh kembali normal
Intervensi :

1)      Observasi tanda-tanda vital terutama suhu tubuh

2)      Berikan kompres pada daerah dahi dan ketiak

3)      Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat

4)      Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti terbuat dari katun.

5)      Anjurkan keluarga untuk memberikan minum banyak kurang lebih 1500 – 2000 cc per hari

6)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi, obat penurun panas.

Diagnosa 3. : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan.
Tujuan : Gangguan pemenuhan nutrisi teratasi
Kriteria hasil :
Intake nutrisi klien meningkat
Intervensi :

1)      Kaji intake nutrisi klien dan perubahan yang terjadi

2)      Timbang berat badan klien tiap hari

3)      Berikan klien makan dalam keadaan hangat dan dengan porsi sedikit tapi sering

4)      Beri minum air hangat bila klien mengeluh mual

5)      Lakukan pemeriksaan fisik Abdomen (auskultasi, perkusi, dan palpasi).

6)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi anti emetik.

7)      Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet.

ASKEP ANAK DEMAM TIFOID

A.     Konsep medis

1.      Pengertian

1)      Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakterimia, perubahan pada sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses dan ulserasi Nodus peyer di distal ileum. (Soegeng Soegijanto, 2002)

2)      Tifus abdominalis adalah suatu infeksi sistem yang ditandai demam, sakit kepala, kelesuan, anoreksia, bradikardi relatif, kadang-kadang pembesaran dari limpa/hati/kedua-duanya. (Samsuridjal D dan heru S, 2003)

2.      Penyebab

Salmonella typhi yang menyebabkan infeksi invasif yang ditandai oleh demam, toksemia, nyeri perut, konstipasi/diare. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: perforasi usus, perdarahan, toksemia dan kematian. (Ranuh, Hariyono, dan dkk. 2001).Etiologi demam tifoid dan demam paratipoid adalah S.typhi, S.paratyphi A, S.paratyphi B dan S.paratyphi C. (Arjatmo Tjokronegoro, 1997)

3.      Patofisiologis

Transmisi terjadi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi urin/feses dari penderita tifus akut dan para pembawa kuman/karier. Empat F (Finger, Files, Fomites dan fluids) dapat menyebarkan kuman ke makanan, susu, buah dan sayuran yang sering dimakan tanpa dicuci/dimasak sehingga dapat terjadi penularan penyakit terutama terdapat dinegara-negara yang sedang berkembang dengan kesulitan pengadaan pembuangan kotoran (sanitasi) yang andal. (Samsuridjal D dan heru S, 2003)

Masa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari) bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalam keadaan asimtomatis. (Soegeng soegijanto, 2002)

4.      Pathways

   Salmonella typhosa

   Saluran pencernaan

   Diserap oleh usus halus

 

   Bakteri memasuki aliran darah sistemik

   Kelenjar limfoid Hati Limpa Endotoksinusus halus

 

   Tukak Hepatomegali Splenomegali Demam

   Pendarahan dan Nyeri perabaanperforasi Mual/tidak nafsu makan

 

   Perubahan nutrisi

 

   Resiko kurang volume cairan (Suriadi & Rita Y, 2001)

5.      Gejala Klinis

1)      Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, serta suhu badan yang meningkat.

2)      Pada minggu kedua maka gejala/tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung, bisa disertai gangguan kesadaran dari ringan sampai berat. Lidah tifoid dan tampak kering, dilapisi selaput kecoklatan yang tebal, di bagian ujung tepi tampak lebih kemerahan. (Ranuh, Hariyono, dan dkk. 2001)

6.      Pemeriksaan Penunjang

1)      Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar leukosit normal. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder.

2)      Pemeriksaan SGOT dan SGPTSGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh. Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan penanganan khusus

3)      Pemeriksaan Uji WidalUji Widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri Salmonella typhi. Uji Widal dimaksudkan untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita Demam Tifoid.

7.      Terapi

1)      Kloramfenikol.

2)      Tiamfenikol.

3)      Kortimoksazol.

4)      Ampisilin dan amoksilin.

5)      Sefalosporin Generasi Ketiga.

6)      Golongan Fluorokuinolon• Norfloksasin • Siprofloksasin • Ofloksasin • Pefloksasin • Fleroksasin

7)      Kombinasi obat antibiotik. Hanya diindikasikan pada keadaan tertentu seperti: Tifoid toksik, peritonitis atau perforasi, syok septik, karena telah terbukti sering ditemukan dua macam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella typhi. (Widiastuti S, 2001)

8.      Komplikasi

1)      Perdarahan usus

2)      Peritonitis

3)      Meningitis     

4)      Kolesistitis

5)      Ensefalopati

6)      Bronkopneumonia

7)      Hepatitis

8)      Perforasi usus

B.     Konsep keperawatan

1.      Pengkajian

1)      Riwayat keperawatan

2)      Kaji adanya gejala dan tanda meningkatnya suhu tubuh terutama pada malam hari, nyeri kepala, lidah kotor, tidak nafsu makan, epistaksis, penurunan kesadaran

2.      Diagnosa Keperawatan

1)      Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

2)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak ada nafsu makan, mual, dan kembung

3)      Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan, dan peningkatan suhu tubuh

3.      Perencanaan

Dx 1.

Tujuan : Mempertahankan suhu dalam batas normal

1)      Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang hipertermia

2)      Observasi TTV

3)      Beri minum yang cukup

4)      Berikan kompres 

5)      Pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringat

6)      Pemberian obat antipireksia

7)      Pemberian cairan parenteral (IV) yang adekuat

Dx2.

Tujuan : Meningkatkan kebutuhan nutrisi dan cairan

1)      Menilai status nutrisi anak

2)      Ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat.

3)      Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi

4)      Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi kecil tetapi sering

5)      Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, dan dengan skala yang sama

6)      Mempertahankan kebersihan mulut anak

7)      Menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit

8)      Kolaborasi untuk pemberian makanan melalui parenteral jika pemberian makanan melalui oral tidak memenuhi kebutuhan gizi anak

Dx3.

Tujuan : Mencegah kurangnya volume cairan

1)      Mengobservasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) paling sedikit setiap 4 jam

2)      Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan: turgor tidak elastis, ubun-ubun cekung, produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah

3)      Mengobservasi dan mencatat berat badan pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama

4)      Memonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam

5)      Mengurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat (Insensible Water Loss/IWL) dengan memberikan kompres

6)      Memberikan antibiotik sesuai program. (Suriadi & Rita Y, 2001)

DOSEN : FATIMAH S.Kep,. Ners

ASKEP ANAK DENGAN LUKA BAKAR

1.      Pengertian

Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh agens termal, kimia, listrik, atau radiasi

2.      American Burn Association

1)      Luka bakar minor

•       Luka bakar ketebalan parsial, dengan luas kurang dari 10% BSA (Body Surface Area)

•       Luka bakar ketebalan penuh, dengan luas kurang dari 2% BSA

•       Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

2)      Luka bakar sedang

•       Ketebalan parsial, 15% - 25% BSA

•       Ketebalan penuh, kurang dari 10%BSA, kecuali pada anak kecil dan bila luka bakar mengenai area kritis, seperti wajah, tangan, kaki atau genitalia

•       Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

3)      Luka bakar mayor (kritis)

·         Ketebalan parsial, 25% BSA atau lebih

·         Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

·         Ketebalan penuh 10% BSA atau lebih

·         Terkomplikasi dengan fraktur/cedera jar. Lunak

·         Terkomplikasi dengan penyakit penyerta mis, kegemukan, diabetes, epilepsi, peny. Jantung & ginjal

3.      Pengkajian

•       Kaji status pernapasan

•       Kaji luas cedera luka bakar berdasarkan persentase BSA yang terkena

•       Kaji kedalaman cedera luka bakar

1)      Luka bakar parsial (grade I)

•       Luka bakar superfisial (grade I) – di epidermis

•       Permukaan merah kering

•       Pucat jika ditekan dan kembali normal jika tekanan dilepas

2)      Luka bakar ketebalan parsial (grade II)

•       Lepuh, basah

•       Merah muda atau merah belang

•       Pucat jika ditekan dan kembali normal jika tekanan dilepas

•       Sangat nyeri

3)      Luka bakar ketebalan penuh (grade III)

•       Mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis.

•       Permukaan kusam, kering dan kasar

•       Cokelat, cokelat kemerahan, atau hitam

•       Mengenai jaringan otot, tendon dan tulang

•       Nyeri bervariasi, seringkali nyeri hebat

4.      Pengkajian awal

–      Kaji adanya bukti-bukti cedera penyerta

–      Mata – cedera / iritasi

–       Nasofaring - edema / kemerahan

–      Rambut – hangus,

–      Kaji kebutuhan terhadap obat nyeri

–      Timbang BB anak pra RS, TTV

–      Kaji tingkat kesadaran

5.      Pengkajian terus-menerus

•       Pantau TTV

•       Ukur intake dan output

•       Pantau infus iv

•       Observasi komplikasi – pneumonia, sepsis luka, ulkus curling (stres), disfungsi sistem saraf pusat (halusinasi, perubahan kepribadian

6.      Perkiraan distribusi luka bakar pada anak sampai usia 5 tahun

AREA	LAHIR	USIA 1 TAHUN	USIA 5 TAHUN
A = ½ dari kepala	9 ½	8 ½	6 ½
B = ½ dari satu paha	2 ¾	3 ¼	4
C = ½ dari satu tungkai	2 ½	2 ½	2 ¾

Area lainnya ( sampai usia 5 thn)

•       ½ leher 1%

•       ½ lengan atas 2 %

•       ½ lengan bawah 1 %

•       ½ tangan 1 ¼ %

•       Dada dan perut 13%

•       Punggung 13%

•       Punggung kaki 1%

•       Telapak kaki dan tumit 1 ¾ %

7.      Perkiraan distribusi luka bakar pada anak lebih dari 5 tahun

AREA	USIA 10 TAHUN	USIA 15 TAHUN	DEWASA
A : ½ dari kepala	5 ½	4 ½	3 ½
B : ½ dari satu paha	4 ½	4 ½	4 ¾
C : ½ dari satu tungkai	3	3 ¼	3 1/2

Area Lainnya (> 5 tahun)

•       ½ leher 1 %

•       ½ lengan atas 2 %

•       ½ lengan bawah 1 ½ %

•       ½ tangan 1 ¼%

•       Dada dan perut 13%

•       Punggung 13%

•       Punggung kaki 1 ¾ %

•       Telapak kaki dan tumit 1 ¾%

8.      Diagnose keperawatan

1.      Kerusakan integritas kulit b/d cedera termal

2.      Nyeri b/d trauma kulit, terapi

3.      Risiko tinggi infeksi b/d kulit yang gundul, adanya organisme patogen, dan perubahan respon imun

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan katabolisme dan metabolisme, kehilangan nafsu makan

5.      Kerusakan mobilitas fisik (uraikan tingkatannya) b/d nyeri, kerusakan gerakan sendi, pembentukan jaringan parut

6.      Gangguan citra tubuh b/d persepsi terhadap penampilan dan mobilitas

7.      Perubahan proses keluarga b/d krisis situasional (anak dengan cedera serius).

9.      Intervensi

Dx. 1. Kerusakan integritas kulit

•       Sasaran  : Menunjukkan bukti penyembuhan luka

•       Intervensi

1.      Cukur rambut 5 cm dari pinggir luka

2.      Bersihkan luka dan sekitarnya, lepas jaringan mati

3.      Jaga anak tidak menggaruk/memencet luka

4.      Pertahankan kehati-hatian dalam merawat luka

5.      Beri diet TKTP

6.      Cegah infeksi

·         Hasil yang diharapkan : luka sembuh tanpa kerusakan / inflamasi

Dx. 2. Nyeri

·         Sasaran : Nyeri menurun/berkurang

·         Intervensi

1.      Kaji kebutuhan anak terhadap obat

2.      Beri posisi yang nyaman

3.      Lakukan teknik pereda nyeri nonfarmakologis

4.      Antisipasi kebutuhan obat nyeri

•       Hasil yang diharapkan : Anak menunjukkan penurunan nyeri sampai tingkat toleransi anak

Dx. 3. Risiko tinggi infeksi

•       Sasaran : Tidak ada tanda infeksi

•       Intervensi

1.      Implementasikan kewaspadaan pengendalian infeksi

2.      Pertahankan teknik mencuci tangan

3.      Kenakan topi, masker, sarung tangan pada penanganan luka

4.      Hindarkan pasien kontak dengan individu yang mengalami infeksi iSPA/kulit

5.      Berikan higiene oral yang baik

6.      Berikan preparat antimikroba topikal, balutan luka

•       Hasil yang diharapkan :

–      Sumber infeksi dihilangkan

–      Tidak ada/minimal tanda infeksi

Dx 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan

•       Sasaran : Nutrisi pasien optimal

•       Intervensi

1.      Dorong makan per oral

2.      Berikan makanan TKTP

3.      Berikan makanan yang disukai

4.      Izinkan anak untuk membantu (kerjasama)

5.      Beri makan pada saat kondisi anak memungkinkan

6.      Beri makan dalam lingkungan yang menarik

7.      Temani anak saat makan

8.      Gunakan kontrak pada anak yang lebih besar

9.      Timbang BB setiap minggu

•       Hasil yang diharapkan : Anak mengkonsumsi nutrisi yang cukup, BB dipertahankan seperti sebelum terjadi luka bakar

Dx. 5. Kerusakan mobilitas fisik

•       Sasaran  : Pasien mencapai fungsi fisik optimal

•       Intervensi :

1.      Lakukan latihan rentang gerak

2.      Anjurkan mobilitas sesuai kemampuan anak

3.      Berikan analgesik sebelum aktivitas yang menimbulkan nyeri

4.      Dorong partisipasi dalam hidup sehari-hari

Dx 6. Gangguan citra tubuh

•       Sasaran  : Pasien menunjukkan perbaikan citra tubuh

•       Intervensi

1.      Gali perasaan anak mengenai penampilan fisik

2.      Diskusikan perasaan tentang kembali ke rumah

3.      Berikan penguatan terhadap aspek positif dari penampilan anak

4.      Tunjukkan bukti-bukti penyembuhan

5.      Diskusikan bantuan yang dapat menutupi kerusakan penampilan; wig, pakaian, tata rias

6.      Berikan aktivitas rekreasional dan pengalih

7.      Bantu anak membagi rencana untuk menghadapi dan mengatasi reaksi orang lain

Dx 7. Perubahan proses keluarga

•       Sasaran  : Pasien siap untuk pemulangan dan perawatan di rumah

•       Intervensi :

1.      Ajari keluarga tentang perawatan luka

2.      Diskusikan tentang diet, istirahat dan aktivitas

3.      Gali sikap dan perilaku anak dan keluarga

4.      Gali konsep keluarga mengenai kemampuan anak dan kemungkinan pembatasan dan kebebasan

5.      Bantu keluarga mendapatkan kebutuhannya akan peralatan dan bahan

•       Hasil yang diharapkan :Keluarga menunjukkan pemahaman pada kebutuhan anak dan dampak kondisi anak Keluarga menetapkan tujuan realistis untuk mereka, anak, dan orang lain

Malnutrisi

1.      Pengertian

}  Malnutrisi adalah Suatu keadaan kekurangan atau tidak adekuatnya nutrisi. Istilah lain adalah undernutrisi, juga termasuk keadaan nutrisi; overnutrisi yang dimanifestasikan sebagai obesitas.

}  Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama.

}  Secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP)

}  Penentuan jenis MEP dilakukan dengan pengukuran antropometri lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dan pemeriksaan laboratorium (Ngastiyah, 1997).

2.      Klasifikasi

1.      Berat badan 60-80% standar tanpa edema       : gizi kurang (MEP ringan)

2.      Berat badan 60-80% standar dengan edema    : kwashiorkor (MEP berat)

3.      Berat badan <60% standar tanpa edema                      : marasmus (MEP berat)

4.      Berat badan <60% standar dengan edema       : marasmik kwashiorkor (MEP berat)

3.      Defenisi

}  Kwashiorkor adalah MEP berat disebabkan  oleh defisiensi protein, terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah

}  Marasmus adalah MEP berat disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama /tanpa disertai defisiensi protein.

}  Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

4.      Gambaran klinis kwashiorkor

}  Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar)

Rumus  Perkiraan Berat Badan (Kg)

1. Lahir                                                3,25

2. 3-12 bulan                           (bln + 9) / 2

3. 1-6 tahun                             (thn x 2) + 8

4. 6-12 tahun                           {(thn x 7) – 5} / 2

 Rumus Perkiraan Tinggi Badan                                              (Cm)

1 tahun                        1,5 x TB lahir

4 tahun                        2 x TB lahir

6 tahun                        1,5 x TB 1 thn

13 tahun                      3 x TB lahir

}  Perubahan mental (cengeng atau apatis)

}  Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat

}  Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)

}  Moon face

}  Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, rambut jagung, halus, jarang dan mudah dicabut)

}  Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi

}  Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas)

}  Anemia.

}  Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.

}  Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus.

}  Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi vili usus, osteoporosis dan sebagainya)

5.      Gambaran klinis marasmus

}  Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot – otot atrofi

}  Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam)

}  Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja.

}  Turgor kulit menurun, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit

}  Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol

}  Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.

6.      KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN MARASMUS  KWASHIORKOR

1)      Pengkajian

1.      Riwayat Keperawatan

1.      Riwayat Keperawatan Sekarang

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

2.      Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

2.      Pengkajian Fisik

–      Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to toe yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

–      Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit).

–       Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:

·         Penurunan ukuran antropometri

·         Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)

·         Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra

·         Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)

·         Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.

·         Edema tungkai

·         Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)

3.      Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan  terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

2)      Diagnose keperawatan

1.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.

2.      Kekurangan volume cairan b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.

3.      Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.

4.      Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.

5.      Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan

3)      Intervensi

Dx 1 : Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi.

Kriteria:

–      Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang.

–      Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik.

Intervensi:

1.      Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien.

Rasionalnya : Meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi dietetik yang telah diberikan selama hospitalisasi

2.      Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri.

Rasional : Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien.

3.      Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi.

Rasional : Roborans meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi.

4.      Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.

Dx 2 : Kekurangan volume cairan tubuh

Tujuan : Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.

Kriteria:

–      Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi.

–      Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal, frekuensi defekasi ≤ 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).

Intervensi:

1.      Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi.

Rasional : Upaya rehidrasi perlu dilakukan untuk mengatasi masalah kekurangan volume cairan.

2.      Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde.

Rasional : Meningkatkan pemahaman keluarga tentang upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam pelaksanaan terpi rehidrasi.

3.      Kaji perkembangan keadaan dehidrasi klien.

Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.

4.      Hitung balans cairan.

Rasional : Penting untuk menetapkan program rehidrasi selanjutnya.

Dx 3 : Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan

Tujuan : Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.

Kriteria:

–      Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.

–      Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia

Intervensi:

1.      Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak.

2.      Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan.

Rasional : Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi diprogramkan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem pencernaan.

3.      Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala.

Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.

4.      Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien.

Rasional : Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan

5.      Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyandu).

Mempertahankan kesinambungan program Rasional : stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak dengan memberdayakan sistem pendukung yang ada.

Dx 4 : Risiko Aspirasi

Tujuan : Klien tidak mengalami aspirasi.

Kriteria:

–      Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi.

–      Bunyi napas normal, ronchi tidak ada

Intervensi:

1.      Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala.

Rasional : Merupakan tindakan preventif, meminimalkan risiko aspirasi.

2.      Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makan-an/minuman.

Rasional : Penting untuk menilai tingkat kemampuan absorbsi saluran cerna dan waktu pemberian makanan/minuman yang tepat.

3.      Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman.

Rasional : Mencegah refluks yang dapat menimbulkan aspirasi.

4.      Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga.

Rasional : Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut perawatan klien.

5.      Observasi tanda-tanda aspirasi

Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.

Dx 5 : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Tujuan : Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.

Kriteria:

–      Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada

Intervensi:

1.      Lakukan fisioterapi dada dan suction secara berkala.

Rasionalnya : Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan sekret. Suction diperlukan selama fase hipersekresi trakheobronkhial.

2.      Lakukan pemberian obat mukolitik/ekspektorans  sesuai program terapi.

Rasional : Mukolitik memecahkan ikatan mukus; ekspektorans mengencerkan mukus.